성 명				주민등록번호						성별		남 / 여				사 진 (3cm × 4cm) 사진첨부 必
(한문)				E-mail						연락처 (휴대폰)
(영문)				학기 중 주거형태		자택 / 하숙 / 자취 / 기숙사 / 기타( )
주민등록주소		( - )
현주소		( - )											보호자 연락처
생활상태		상 / 중 / 하						학비조달			부모 / 본인 / 형제 / 기타( )
학 교		고등학교 학과											졸업년도
		대학교 학과 학년 재학중											입학년도
보호자	성명						직업						학생과의 관계
	직장						직위						전화번호		( )
	주소	( - )
가족사항	관계	성명	연령		직업 (구체적으로)				관계	성명			연령	직업 (구체적으로)
2024 년 월 일 신청인(학생) : (인) 보 호 자 : (인) 재단법인 지헌장학재단 귀중

삼원.지헌장학생 선발원서

※ 제출서류 안내를 참고하셔서 해당 서류들을 준비하신 후 제출해 주시기 바랍니다.

자기소개 및 학업계획서

지원자	학교명		학과/전공
	학년		학번
	성명		성별

※ 성장과정과 가족소개, 현 경제상황에 대해서 기술하시고, 개인의 가치관, 대학 및 전공 선택이유, 미래를 위한 전공 관련 준비사항 및 교내외 수상내역, 학업계획, 장래 직업관 및 포부, 졸업 후 진로, 사회 봉사계획 등을 구체적으로 기술하세요.

(한부모 가정의 경우 관련 내용을 포함해 주세요)

개인정보 수집․이용․제공 동의서(장학생 지원자) (재)지헌장학재단은 지원자의 개인정보를 중요시하며, 장학생 선발관련 업무를 위하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 [개인정보보호법] 제15조 제1항, 제17조 제1항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.
수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	■ 장학생 선발원서 접수 및 선발전형의 기초자료 ■ 지원자에게 장학생관련 정보안내(장학생 선발 및 안내사항 등) ■ 기타 장학재단과 관련된 부분
수집․이용 항목	■ 개인 식별정보 (증명사진, 성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소 등) ■ 학교사항 (학교, 전공, 입학년도, 졸업년도, 재학여부 등) ■ 보호자사항 (성명, 직업, 직장, 직위, 관계, 주소, 전화번호 등) ■ 가족사항 (가족관계, 성명, 연령, 직업 등) ■ 기타 사항 (생활상태, 학비조달, 주거형태 등)
보유․이용 기간	■ 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 본 개인정보 수집에 대해 거부하시는 경우, 추후 장학생 선발절차가 이루어지지 않음에 따라 (재)지헌장학재단 장학생 선발에 지원하실 수 없습니다.
수집․이용 동의여부	귀 재단에서 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□)
고유식별정보 동의여부	귀 재단에서 위 목적으로 본인의 고유식별 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□)
민감정보 동의여부	귀 재단에서 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□)
○ 본인은 (재)지헌장학재단의 장학생으로서 감사와 자부심을 가지고 학업에 충실할 것이며, 미래산업 및 국가발전에 이바지할 것을 약속합니다. ○ 제출서류의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없으며 장학생으로 선발된 이후 사실과 다른점이 발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 환불 할 것을 보호자 연서로 약속합니다. 2024 년 월 일 지원자 성명 : 서명 (인) 주민등록번호 : - 보호자 성명 : 서명 (인)

제출서류 안내

[필수 제출서류]

1. 삼원.지헌장학생 선발원서(소정양식)

2. 자기소개 및 학업계획서(소정양식, 1페이지 이상 작성가능)

3. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부(부모와 함께 표기된 서류)

* 비 동거 시 보호자 관계 입증서류 제출

4. 학자금 지원구간 통지서(발급처: 한국장학재단, 기준: 2024년 1학기, 원본 또는 PDF 출력본 제출)

5. 성적증명서 1부(4.5만점 성적기준 제출, 원본 또는 PDF 출력본 제출)

* 2023년 2학기 포함된 전 학년 성적증명서(편입생은 편입 전 학교 성적증명서 必 첨부)

6. 통장사본(본인 또는 보호자)

7. 개인정보 수집.이용.제공 동의서(장학생 지원자)

[추가 제출서류] 장학생 심사 시 가점 요인으로 반영

1. 입상증명서 1점(대상자에 한 함, 해당사항 없으면 미 제출 가능)

* 시각디자인, 판화 공모전에 한함, 발급처와 연락처 표기, 휴학 기간을 제외한 최근 2년 이내